卷之六 辩阳明病脉证并治法

（此系仲景原文） 问曰：病有太阳阳明。有正阳阳明。有少阳阳明。何谓也？答曰：太阳阳明者。脾约是也。（此一节。连下二节。乃仲景设为问答。以见三阳经皆有入府之证也。阳明者。胃府也。成注云：邪自太阳经传入于府者。谓之太阳阳明邪自阳明经传入于府者。谓之正阳阳明。邪自少阳经传入于府者。谓之少阳阳明经云：此三经受病。已入于府者。可下而已。即此谓也。太阳阳明者。庞安时云。本太阳病。若发汗若下若利小便。此亡津液。胃中干燥。因转属阳明。而成脾约之证。愚以胃中干燥。则脾气亢热。其人于未病时。胃中所受水谷。虽变为糟粕而下入于大肠。要之脾既亢热。则水之精气不能四布。肠中无水气以滋之。若为之围绕束缚。所以大便欲出而甚难。则是肠之约。实脾气亢热而为之约也。愚按此条论。仲景自有麻仁丸主之。成注又引小承气汤。殊出不解。盖成注所以引太阳病。若吐若下若发汗后。微烦。小便数。大便因硬者。此未成脾约证。故与小承气汤。若云。即是脾约证。误矣。） 正阳阳明者。胃家实是也。（方氏条辩云。正谓本经也。以病到本经。遂入胃而成胃实是也。庞安时云。病患本风盛气实。津液消铄。或始恶寒。汗出后。恶寒既罢。而反发热。或始得病。便发热狂言者。名曰正阳阳明。乃知其入府之由。有两道焉。恶寒者。自太阳经传来。便发热者。由本经入府也。武林陈亮斯亦云。有从阳明经自受病。而入胃府者。如素问云：中于面。则下阳明是也。有从他经传入阳明。而后入府者。如后文转属阳明之类是也。盖太阳既转属阳明。亦是正阳阳明。而非太阳阳明矣。此不可不辩也。愚以少阳阳明入府之由。亦仿此。或问前条证。庞氏引后节。何缘得阳明病之文而云。太阳病若发汗云云。因转属阳明。为太阳阳明病。今陈氏于此条。又引其文而云。太阳既转属阳明。此亦是正阳阳明病。二者孰是孰非。余答云：二者之言皆是学人须临证辩之。转属阳明而犹带太阳表证。或头项强痛。或恶寒者。此即是太阳阳明。若头不痛。项不强。太阳表证毫无者。此即是正阳阳明也。少阳阳明亦然。以寒热往来等候之有无辩之。） 少阳阳明者。发汗。利小便已。胃中燥烦。实。大便难是也。（少阳阳明者。本少阳经病。少阳不可发汗。及利小便。如误发其汗。则津液既亡于表。误利其小便。则津液复夺于前。津液既去。因传入阳明之府。则胃中燥烦且实。而大便难。盖胃无津液故燥。燥则生烦热也。夫仲景虽云胃中实。愚以其云实者。本兼大肠之府而言。惟大肠府实。以故大便难况大肠亦属阳明之府也。庞安时云。本传到少阳。因发汗利小便。胃中燥。大便难者。名曰少阳阳明。按成注于前条胃家实之证。引阳明病脉迟云云。大承气汤以主之。于此条大便难。独无治法。后之人。有以三承气汤。分治上三条证者。愚以其说亦非切当。大抵太阳阳明证。宜桂枝加大黄汤。正阳阳明证。宜三承气汤选用。少阳阳明证。宜大柴胡汤。此为不易之法。） 阳明之为病。胃家实也。（武林陈氏注云：此节承上三节而言。三阳明之为病。其入胃之涂。虽有不同。而邪在胃家。其实则一而已故正阳阳明。固为胃家实矣。而太阳之脾约。少阳之大便难。又何尝非胃家实乎。以其均入阳明。均为胃实。故总结之曰。阳明之为病。胃家实也。条辩云。实者。大便结。为硬满而不得出也。愚按此言。则是仲景云。胃家实。当兼大肠府实合看。以肠与胃。上下实相通也。所以海藏辩胃中有燥屎五六枚云。此非在胃中也。通言阳明也。言胃。是连及大肠也。今者。大便结为硬满。则大肠火燥之气。逆而上行。故名曰胃中实。要之胃中非有物也。据海藏此言。实与上文胃家实之义。互相发明。学人细玩其说。斯义自见。） 问曰：何缘得阳明病。答曰：太阳病若发汗。若下若利小便。此亡津液。胃中干燥。因转属阳明。不更衣。内实。大便难者。此名阳明也。（此一节。乃设为问答。以明阳明府病也。问曰：何由而得阳明府病。答曰：由太阳病。若发汗。若下。若利小便。治之不当。徒亡津液。津液者。胃中之所聚也。津液既亡。则胃中干燥。太阳之邪不解。因转属阳明之府。不更衣者。不大便也。注已。见前太阳中篇。成注云：不更衣。则胃中物不得泄。故为内实。内实者。大肠以内坚结也。肠内坚结。以故大便难若此者。乃阳明府实之病也。愚按此条论。虽由太阳病不解。转属阳明之府。然曰不更衣。内实。大便难毫无太阳经病。所以尚论篇云：此属正阳阳明。为可下之证。或问太阳病若下矣。则胃中之物已去。纵亡津液。胃中干燥。未必复成内实。余答云：方其太阳初病时。下之不当。徒亡汗液。胃中之物。依然不泄。必转属阳明而成燥粪。故成内实之证。此条仲景但示人以认证。以故不及治法。） 问曰：阳明病。外证云何。答曰：身热。汗自出。不恶寒。反恶热也。（上言阳明病系胃家内实。其外见证。从未言及。故此条又设为问答云：阳明入府之病。其外证云何。答曰阳明外证。则身热。身热者。身以前热也。夫身热与发热异。以其热在肌肉之分。非若发热之翕翕然。仅在皮肤以外也。汗自出者。府中实热。则津液受其蒸迫。故其汗则自出也。又此条汗自出。与太阳中风汗自出亦有异。太阳病。则汗虽出而不能透。故其出亦甚少。此条病。则汗由内热蒸出。其出必多而不能止也。不恶寒者。邪不在表也。反恶热者。明其热在里也。伤寒当恶寒。故以恶热为反。然邪既入胃寒化为热。夫恶热虽在内之证。愚以其状必见于外。或扬手掷足。迸去覆盖。势所必至。因外以证内。其为阳明府实证无疑矣。尚论篇以此条病。辩阳明中风证兼太阳。若以其邪犹在于经。大误之极。大抵此条病。乃承气汤证。） 问曰：病有得之一日。不发热而恶寒者。何也？答曰：虽得之一日。恶寒将自罢。即自汗出而恶热也（此节连下节。申言阳明病亦有恶寒之证。故复设为问答以明之。问曰：阳明病皆身热不恶寒。今病有始得之一日。身不发热而恶寒。此恶寒者。非比太阳病之恶寒。夫太阳为寒水之经。其表寒必甚。此为阳明病恶寒。阳明为燥金之经。其表寒自微。惟其微。故答云：虽得之一日。恶寒将自罢。自罢者。从未发表而寒自已。即自汗出而恶热。自汗出恶热。乃阳明病入府之外证。注已见前。按成注云：不发热恶寒。即邪未全入府。尚带表邪。此表邪者。乃阳明经在表之邪。其人必外病头额痛而恶寒。内病胃府实。随即自汗出而恶热。后条辩评云。初得阳明。表气被阻。故亦有不发热而恶寒证。须臾即化热矣。邪不关表故也。斯言深得仲景立论之意。） 问曰：恶寒何故自罢？答曰：阳明居中土也。万物所归。无所复传。始虽恶寒。二日自止。此为阳明病也。（此承上文发明恶寒自罢之故。其所以自罢者。以阳明胃府。居人身之中。主养四旁。成注云：凡四旁有病。皆能传入于胃。胃属土。土为万物所归。万物归于土中。则其化衰息。无复变动。故云。无所复传。始虽恶寒。二日自止者。譬之冬寒已极。一遇土王。则寒化衰息。是即止之义也。此为正阳阳明。乃可下之证。后条辩注万物所归。无所复。传二句云。阳明以下法为正。必五脏六腑之邪。皆归结于此。别无去路。方是下证之阳明。等闲莫教错了。） 本太阳初得病时。发其汗。汗先出不彻。因转属阳明也。（此条系太阳病。转属阳明经之证。按前第五节云。太阳病。若发汗。亡津液。胃中干燥。因转属阳明。此为发汗太过。邪已离表。乃阳明府病也。今此太阳初得病之时。发汗不彻。转属阳明。此为发汗不及。邪还在表。愚故云。此系阳明经病。若议用药。仲景法。当以葛根汤主之。汗出不彻义。注见前太阳中篇。） 伤寒发热。无汗。呕不能食。而反汗出 然者。是转属阳明也。（发热无汗。呕不能食。此伤寒自太阳经起也。太阳伤寒。其人本不能食。所以仲景于麻黄汤后云。不须 粥。其义可以相推。然呕已见阳明府实证。伤寒当无汗。今反汗出 然。 者。汗出凝聚之貌。外既汗出。则阳明胃府实热内蒸可知。此太阳经病。转而属于阳明之府也。） 伤寒三日。阳明脉大（脉大者。指下洪长也。成注引经云：阳明受病。当二三日发。伤寒至三日。乃邪传阳明之时。阳明气血居多。气血为热所搏。以故脉大。愚以阳明脉大有二义。邪并于经。则脉大。邪入于府。亦脉大。成注言经而不言府。犹为未尽其义。大抵脉大而浮者。邪并于经也。脉大而实者。邪入于府也。脉不单行。须于兼至之脉。辩其在经在府之证。） 伤寒脉浮而缓。手足自温者。是为系在太阴。太阴者。身当发黄。若小便自利者。不能发黄。至七八日。大便硬者。为阳明病也。（此条言太阴病。亦有转属阳明之证。既云伤寒。则脉当浮而紧。今则云。浮而缓者。何也？寒邪之气。透三阳经而入于太阴。则其来既迟。不若太阳之邪急而脉紧。且以缓为脾家之本脉也。寒入太阴。而其脉仍浮者。何也？以其邪犹在经也。脾主四末。太阴之寒气。将化而为热。故手足自温。是为系在太阴。 。系同。此系太阴伤寒之证。可无疑矣。太阴为湿土之经。寒湿相搏。郁蒸成热。身当发黄。黄者。土郁之色也。若其人小便自利。则脾湿去而热不内郁。不能发黄。至八九日。则小便所利既多。而胃中燥热已极。胃燥则肠干。大便必硬。此为转属阳明病。乃府实之证也。愚按此条证。与脾约无异。但初起时。系太阴伤寒耳。若论治法。亦宜仲景麻仁丸。） 伤寒转系阳明者。其人 然微汗出也。（此承上文而申言之。上言伤寒系在太阴。要之既转而系于阳明。其人外证。不但小便利。当 然微汗出。盖热蒸于内。汗润于外。汗虽微。而府实之证的矣。愚按太阴转系阳明。若非汗出。恐太阴经证未罢。虽小便利。大便硬。何敢轻用下药。） 阳明中风。口苦咽干。腹满微喘。发热恶寒。脉浮而紧。若下之。则腹满。小便难也。（此条阳明病。乃风寒之邪。犹在于经。兼太阳表证而言。既云。阳明中风。则但当发热。不当恶寒。而脉浮紧矣。其发热恶寒。脉浮而紧者。乃太阳之寒邪。犹未尽也。阳明之脉。挟口。然口苦者。为胆汁上溢。此阳明邪热。侵入少阳之经也。又阳明之脉。循喉咙。惟太阴之脉。始挟咽。今咽干者。为脾热亢甚。此阳明邪热。复侵入太阴之经也。阳明之脉。复循腹里。风寒之邪。中于阳明。经中郁热。则腹满。热盛气壅。则肺气上逆。而作微喘也。阳明之风热。兼挟太阳之寒邪。纯是表证兼挟表脉。虽云。腹满此非大实腹满。为可下之证也。若误下之。则内亡津液。外邪乘虚。尽入于里。故腹满不减。而小便复难此为胃与膀胱齐病。后条辩云。病在阳明太阳之经者。累及太阳阳明之府。医人不可不知谨也。愚按此条论。仲景无治法。补亡论常器之云。可桂枝麻黄各半汤。又小柴胡汤。推常氏之意。以阳明中风证。得太阳伤寒脉。此比仲景大青龙证。只少烦躁耳。以故用麻桂各半汤也。愚以仲景法。还宜用葛根汤。又推常氏之意以口苦。用小柴胡汤。愚以兼见之证。若口苦。若咽干。总宜以葛根汤为主。加黄芩等凉药以治之。至其既下之后。另宜随证用汤药。或下其腹满。或利其小便可耳。） 阳明病若能食。名中风。不能食。名中寒。（此言阳明病。乃风寒之邪在经。其人必身热。目疼。鼻干。不得卧者。是也。阳明主水谷。成注云：风为阳邪。阳邪杀谷。故中风者。能食。寒为阴邪。阴邪不能杀谷。故伤寒者不能食。愚按仲景云。中寒者。与伤寒同义。非真寒证也。若系真中寒。是胃家虚冷药。宜用五积散。理中汤之类。今者不能食。是胃气实。但邪未入府。不作郁热耳。因名中寒。实与伤寒无异。又按成注云：阳邪杀谷。阴邪不杀谷。此风寒之邪。未全入胃。犹在于经。故以能食不能食。辩中风与伤寒耳。若邪全入胃。胃府郁热。必大实大满虽能食者。亦尽归于不能食矣。由是而知。能食者俗名火嘈。非胃中虚。切莫与食。大抵阳明受病。总不食为主。此为最妙之法。又按此条言阳明病。乃阳明经自中之风寒。非自太阳经传来者。以故风自为风寒。自为寒也。若自太阳经传来者。则在太阳虽有风寒之辩。传至阳明经已莫能别矣。且也。太阳经中风。服桂枝汤已。须 热稀粥一升余。乃知太阳病。亦以能食为中风也。又太阳经伤寒。服麻黄汤后。不须 粥。乃知太阳病。亦以不能食为伤寒也。所以风寒之邪。初入阳明。亦以能食不能食。为中风伤寒之别。） 阳明病若中寒。不能食小便不利。手足 然汗出。此欲作固瘕。必大便初硬后溏。所以然者。以胃中冷。水谷不别。故也。（此系胃中冷实之证。阳明中寒者。谓寒邪初入于经。未全入胃。不作郁热也。胃为阳。主气。胃中阳气胜。则能营运水谷。使出入不失其常度。今者。胃中寒。遏其阳气。以故谷不能入。水不能出。所以不能食。而小便亦不利也。手足 然汗出者。四肢为诸阳之本。又阳明胃府。复主四肢胃府之阳。既为寒气所遏。不得内发。郁蒸于外。以故手足然而汗出也。固瘕者。寒气固结。犹如瘕聚而不散。故云。此欲作固瘕。非真欲成瘕聚也。其人大便。虽初硬而后必溏。盖手足 然汗出者。其人必大便硬。其所以初硬后溏者。以胃中所入之寒气。已固结而成冷。中焦阳气不运。不能泌别水谷。以故小便不利。而大便必溏也。按此条论。仲景无治法。补亡论常器之云。可理中汤。愚以寒气固瘕。水谷不别。此为冷实之证。理中汤太补。不宜用也。又云：猪苓汤。推常氏之意。以小便不利。故用此汤。但仲景既云胃中冷。水谷不别。以致小便不利。复用猪苓泽泻滑石等寒药何也？盖胃中虽冷而实。胃实必作郁热。故常氏用猪苓汤。以利其小便。俟小便利则大便自硬。然后议用承气等下药。） 阳明病初欲食。小便反不利。大便自调。其人骨节疼。翕翕如有热状。奄然发狂。 然汗出而解者。此水不胜谷气。与汗共并。脉紧则愈（此系阳明经热未全入府之证。阳明病欲食者。谓风邪初传入胃。胃气本强。不为病夺也。胃强。则能游溢精气。通调水道。是小便宜利矣。今反不利者。以胃气挟邪热而过强。水气升发于表。势欲作汗。故不下而为溺也。大便自调。知非水谷不别。胃中冷实之证可比。其人骨节疼。翕翕如有热状者。风邪郁于阳明之表也。但此骨节疼。非比太阳伤寒。寒气拘急而疼。乃阳明中风。热气蒸发而疼。以故热伏于肌肉之间。在表则但翕翕然如有热。而又若无热之状也奄忽也。奄然发狂者。乃邪热初入于胃。胃气强。不受热邪所困。正与邪争。邪气还表。以故发狂汗出而解也。 然义注已见前。水以小便言。谷气以欲食言胃能食。则谷气胜。水气不胜谷气。必相与作汗而共并于表。则前此未汗而脉紧者。至此则紧脉去。而阳明经病必自愈。按脉紧则愈。补亡论阙疑常器之云。一本作脉去则愈。郭白云云。千金作坚者。则愈无脉字。是误以脉紧为去为坚者。或漏脉字。或漏者字。当云。脉紧者则愈愚今校正。当云脉紧去则愈。或云脉紧宜用麻黄汤。愚以仲景法。太阳病脉紧者。宜麻黄汤。此条系阳明病。当改用葛根汤也。况上正文云。汗出而解。以故不及治法。） 阳明病欲解时从申至戌上。（注已见前第三卷太阳上编） 阳明病不能食。攻其热必哕。所以然者。胃中虚冷故也。以其人本虚。故攻其热必哕。（寒中阳明。胃中虚冷。无热可攻。成注云：热去寒起。竟认作有热之证。其误甚矣。其人虽不能食。以胃气本虚。故不食。非胃中实而食不下也。此条系真寒证。正文与注俱见中寒论中。） 阳明病脉迟。食难用饱。饱则微烦。头眩。必小便难。此欲作谷疸。虽下之腹满如故。所以然者。脉迟故也。（此系阳明中风。初入于胃。里未全实之证。脉迟者为阴。主里。阳明病。至脉迟。则邪已离经。渐入于府。但府中郁热未甚。故其脉尚迟。食难用饱者。以中风证。其初本能食。至此。则邪已入胃。势必于于难用饱矣。饱则谷气与热邪相搏。郁蒸成湿湿热之气。上攻则微烦而头眩。小便必难者。湿热上攻。则水道必不下顺也。湿热郁于中焦。上不得越。下不得泄。此其势又必至蒸发于外。欲作谷疸之证。疸黄病也。以此证。本因阳明中风。不能禁其食。故成谷疸。而身发黄色也。湿热内积而成谷疸。则其人腹满可知。腹满者。下之则愈。今下之而腹满如故。何也？所以然者。以脉迟。则表邪未全入里。热气尚未敛实。故其病不因下而少衰。成注引经云：脉迟尚未可攻。正此谓也。按此条论。仲景无治法。补亡论常器之云。宜猪苓汤。五苓散。愚以上二方未成谷疸时加减出入。可随证选用。郭白云云。已发黄者。茵陈蒿汤。此为不可易之剂。） 阳明病法多汗。反无汗其身如虫行皮中状者。此以久虚故也。（此系阳明经有寒邪。郁热不能透发。可见阳明之为病。亦以无汗为伤寒也。阳明多气多血。寒中阳明热郁肌肉法当多汗。今反无汗者。此以经中阳气虚。不能升发于表。以故皮中如虫行之状也。如虫行者。痒也。皮中者。肌肉之间。汗欲出而不得。以故肌肉作痒。如虫行皮中状。犹之太阳病。得之八九日。以其不得小汗出。身必痒。当用桂枝麻黄各半汤。以小发其汗。故尚论篇云：言久虚者。此明汗所以不能透出于肌表之故。非谓当用补也。按此条论。仲景无治法。补亡论。常器之云。可桂枝。加黄耆汤。郭白云云。以无汗故如虫行皮中状。须小汗乃解。宜桂枝麻黄各半汤。以此汤解身痒。能小汗故也。愚以上二汤。皆太阳经药。今系阳明无汗证。仲景法。还当用葛根汤主之。） 阳明病反无汗而小便利。二三日呕而咳。手足厥者必苦头痛若不咳不呕。手足不厥者头不痛。（此亦阳明经伤寒也。小便利者邪不在里也。此为阳明经初得之病至二三日。经中郁热不得外泄。渐入于胃则呕而咳。或以咳为肺病。然肺之系。与胃口相附。胃热既上冲而作呕。则肺气亦上逆而为咳也。四肢者。诸阳之本。阳明受寒邪所伤。经中阳气不能外达肌肤而为汗。焉能横走手足而温其四肢邪。厥逆也冷也。逆冷既甚。则郁热愈深。热气上攻。必苦头痛若不咳。不呕。不厥者。经中郁热。尚未深也。故头不痛盖诸阳之经。皆上头。即头痛一候。可见手足厥之为热厥。而非真寒证矣。按此条论仲景无治法。补亡论常器之云。类要用小建中汤。误矣。可小柴胡汤。推常氏之意。以呕而咳。建中为呕家。所禁故改用小柴胡。殊不知此系阳明病胃口郁热作呕。气逆作咳。与柴胡证之喜呕。或咳者。实无与。郭白云云。手足厥者。宜小建中汤。要之此证。非中气虚寒而发厥。乃表寒郁其经中阳热之气而发厥也。愚以仲景法。还当用葛根东加减。以发其汗。） 阳明病但头眩不恶寒。故能食而咳。其人必咽痛。若不咳者咽不痛（此系阳明经中风也。风主动摇故头眩。眩者。头旋而目运也。风为阳邪。故不恶寒能食而咳。其义见前。凡风寒之邪。皆能郁热而作咳。风比寒邪其热尤甚。故其人必咽痛。咽门者。胃之系也。咳甚。则咽伤而痛。若不咳。则咽不伤。故不痛或问云：咳出于肺。其人当病喉痛。何以伤咽。余答云：经云：脏腑皆令人咳。今者。阳明病当是胃有风热而咳。故云。必咽痛也。按此条论。仲景无治法。补亡论常器之云。可服茯苓甘草白朮生姜汤。愚以头眩而咳。纯是风热。反用茯苓白朮等补气之药。其误甚矣。又云：咽痛者。宜桔梗汤。此本少阴病咽痛之药。盖少阴之脉。循喉咙。咽痛者胃热。甚侵及少阴之经。上汤可相借用之。） 阳明病无汗。小便不利。心中懊憹者身心发黄（此系阳明经有郁热兼入于府之证。无汗而小便不利。则热郁湿停。湿热内积其气上熏。则心中懊憹。此为土郁之证可知。身必发黄者。盖言湿热郁蒸势所必至也。） 阳明病被火。额上微汗。出小便不利者必发黄（此条病与上条大同小异阳明无汗。因以火强迫其汗。热邪被火。周身之气燥极。而热不外越。但上攻于额而微汗出。此与太阳病。但头汗出同义。经中邪热。既不得外越又不得下泄。而小便不利。此为湿热交蒸。身亦必至发黄也。按上二条论。仲景无治法。补亡论常器之皆云。可与茵陈蒿汤。调下五苓散。愚以茵陈蒿汤固宜用。但五苓散。乃太阳经利小便。兼解表之药。今阳明经无汗。若用五苓。宜去桂枝。加葛根为妥。又白朮一味。当改用苍朮。缘上二条证。皆湿胜发黄湿热内盛故也。） 阳明病脉浮而紧者。必潮热。发作有时。但浮者。必盗汗出（此系太阳风寒之邪。传入阳明之证。阳明病当见目疼鼻干。不得卧矣。其脉浮而紧者。仍见太阳伤寒之脉也。阴寒之邪。束其经中之阳气。阳气被郁。不得发。故乘其经气王时。必潮热发作也。若其脉但浮者。此是太阳经风邪。传于阳明。其人必盗汗出盗汗者。睡而汗出也。阳邪入于阴分。以故睡则汗出。愚按此条论当分作两截看。脉浮紧。潮热。此是阳明伤寒。仲景法。宜葛根汤主之。脉浮。盗汗出。此是阳明中风。仲景法。宜桂枝加葛根汤主之。补亡论与柴胡桂枝汤误矣。） 阳明病口燥。但欲漱水。不欲咽者。此必衄（此系阳明经燥热之证成注云：阳明之脉起于鼻络于口。阳明里热。则渴欲饮水。此口燥。但欲饮水。不欲咽者。是热在经。而里无热也。阳明气血俱多经中热甚。迫血妄行。必作衄也。按此条论。仲景无治法。补亡论常器之云。可黄芩芍药地黄汤。一云当作黄芩芍药甘草汤。愚以此二汤。乃衄后之药于未衄时还宜用葛根等汤。加减主之。） 阳明病。本自汗出。医更重发汗。病已瘥尚微烦不了了者。此大便必硬故也。以亡津液胃中干燥。故令大便硬。当问其小便日几行。若本小便日三四行。今日再行。故知大便不久出。今为小便数少。以津液当还入胃中。故知不久必。大便也。（当还二字。作还当其义乃顺。此条病。可见阳明府实大便硬之证。亦有不必下者。医人不可以不知也。阳明病。本自汗出者。表中风也。医更重发汗。谓过用葛根汤。以大发其汗。阳明经表病已瘥。瘥者。病小愈也。病虽小愈。必尚微烦。烦者里有热也。病已瘥而尚烦。是即谓不了了。若此者。大便必硬。其所以大便硬之故。以重发汗亡津液。津液者。为胃所主。胃亡津液而干燥。则大肠无以滋养。故令大便硬也。大便虽硬。其人但微烦。而无躁渴谵语狂乱等急证。故无可下之法。当问其小便之多少。以候其津液之自回。若其人于自汗出之日。小便本三四行。今于微烦之日。小便止再行。知大便不久将出。何也？盖汗与小便皆津液所化。汗虽重发而津液亡矣。今者小便药。之次数。得少于前。其时津液。不偏渗于膀胱。胃中得以少留。故云。还当入胃。非云。既渗于膀胱以内。当还而入于胃中也。胃有津液。则大肠得以充润。故知不久。必大便下也。愚按此条阳明病。当兼手足而言。盖大便硬。不尽属胃。实出之大肠府也。病家如欲用药宜少与麻仁丸。） 伤寒呕多。虽有阳明证。不可攻之。（此承上文而言。不可攻之证。复有数条。医人不可以不知也。此条伤寒。当是太阳证。呕多者。风寒之邪方盛于表。胸中阳气。为寒所郁。于是上逆而作呕。故云虽有阳明胃家实。不大便之证。不可攻之。成注云：呕者。热在上焦。未全入府。故不可下。按此条论。仲景无治法。补亡论常器之云。小柴胡汤。愚以呕而口苦者。为少阳经证方。宜用小柴胡汤。今者太阳伤寒未罢。呕多。兼有阳明证。仲景法。还宜用葛根加半夏汤也。） 阳明病。心下硬满者。不可攻之。攻之利。遂不止者死。利止者愈。（阳明病心下硬满。心下者。胸膈之间也。此为邪气初聚。府未全实慎不可攻。攻之。则肠胃中真气受伤。利遂不止。成注云：正气脱而死者此也。利止者。成注云邪气去正气安则愈。或问云：同是误攻。何以其利。有止与不止之分。愚答云：其不止者。必其人肠胃素虚。或医反用大承气。故利不止而死。其止者。必其人肠胃素实。或医止用小承气。故利止而愈。或又问云：结胸证同是心下硬满。又属可下。何也？余答云：结胸当是虚硬虚满。与半夏泻心汤证。心下痞满略同故云不可攻也。补亡论常器之云。未攻者。可与生姜泻心汤即是此意。又云：利不止者。四逆汤愚意云。止须以理中汤救之。） 阳明病面合赤色。不可攻之。攻之必发热。色黄小便不利也。（此条言阳明病。必胃家实。不大便之证。合。通也。 成注云：阳明病。面色通赤者。风热之邪。犹在经也。如误下之。则表邪不解。胃气徒虚。津液大耗。表不解。故其发热。必愈盛。胃气虚。以故面色赤者。转而为黄。此系燥热。但致面色微黄。非若湿热之通身发黄也。津液燥。以故小便不利。此系水竭而不利。非水瘀而不利也。后条辩云。一误攻之。截热于外。耗液于里。胃气燥而成黄者。此之谓欤。 按此条论。仲景无治法。补亡论郭白云云。既不可攻。但茵陈蒿汤。调五苓散服之。推郭氏之意。以发热为里热。小便不利为停湿。竟认作湿热发黄。大谬之极。况此发热色黄。小便不利。系误攻以后变证。方其面合赤色之时。未必先有是证也。愚意以面合赤色。与二阳并病。面色缘缘正赤相同。此为阳气怫郁于表。可小发汗。仲景法。还宜桂枝加葛根汤。以微汗之。） 阳明病。不吐不下心烦者。可与调胃承气汤（此条言阳明病。亦胃家实之证。不吐不下者。谓热邪上不得越下不得泄也。热郁胃府之中。其气必上熏于膈。则心烦。烦闷而热也。阳明病。但心烦。为下证未全具。故以调胃承气汤。下其实热。和其胃气。） 【调胃承气汤方】 （此方自原论中第二卷移附于此） 大黄（四两去皮。清酒浸） 甘草（二两炙）芒硝（半升） 上三味。 咀。以水三升。煮取一升。去滓。内芒硝。更上火。微煮令沸。少少温服之。 成注引内经曰：热淫于内。治以咸寒。佐以苦甘。芒硝咸寒以除热。大黄苦寒以荡实。甘草甘平。助二物推陈而缓中。承气汤方义。注见后汤方下。 王海藏云。大黄泄实芒硝软坚。甘草和中。上汤必燥实坚三证全者。可用。愚按和中二字。即是调胃之意。内台方议问曰诸下泄方中。皆不用甘草。独此汤中。复用甘草何也？答曰：诸下泄方。乃下大实大热之证。速如星火。甘草能缓诸药。是以去也。独此方中。乃调和胃气。故用甘草以缓其中也。或问云：胃喜温暖。故凡温暖之药。可称调胃。上方中用硝黄咸苦大寒。止炙甘草一味温暖。反少用之。何也？余答云：胃以温暖。为适中。所以胃犯大热之气。则太过而不调。犯大寒之气。则不及而亦不调。今者。胃有郁热而烦。是太过也。故方中专藉甘草。引硝黄泻胃中。有余之热。调和其气而使之平。调胃之名。正以此也。今医于上方中。甘草多用生者。此亦是泻有余之义。 （附例） 发汗后恶寒者。虚故也。不恶寒但热者。实也。当和胃气。与调胃承气汤。（此条病。系太阳伤寒发汗之后。恶寒之证当解。其不解者。乃汗多亡阳。表气虚故也。汗后不恶寒而但热者。此为邪已离表。尽入于里。胃气燥热。乃里实之证也。成注引经云：汗出不恶寒者。此表解里未和。与调胃承气汤。以和胃气。按此条论言虚证。补亡论郭白云云。宜芍药甘草附子汤。此因原论中。前条。有发汗病不解。反恶寒者。为营卫俱虚。乃阴寒之证。误发其汗所致。仲景法。用芍药甘草附子汤主之。今者发汗恶寒。证虽相同。未必是真寒证。此汤恐不宜用。当以黄耆建中汤主之。） 伤寒十三日不解。过经谵语者。以有热也。当以汤下之。若小便利者。大便当硬。而反下利。脉调和者。知医以丸药下之。非其治也。若自下利者。脉当微厥。今反和者。此为内实也。调胃承气汤主之。（此条病本系太阳伤寒。延至十三日不解是为过经。过经者谓六经传。尽病已过而不愈也。有如太阳病。一日受者。六日当解。传至厥阴。六日受病。当十二日解。所以伤寒家。相传十三日不解者。不论病自何经而起。曾传变六经与否。统谓之过经也。成注云：再传经尽。谓之过经。余于太阳上编。已辩其非。谵语者。自言也。寒邪郁里。胃中有热。热气熏膈。则神昏而自言也。谵语有热。法当以汤荡涤之。若小便利者。津液偏渗。大便当坚硬而不出。今反下利。及诊其脉。又调和而非自利之脉。知医非其治。而以丸药下之也。若其人不因误下而自利者。其脉当微而手足见厥。此为内虚。不可下也。今脉反和。反和者。言其脉与阳明府证不相背之意。若脉果调和。则无病矣。此为内实。故见谵语下利等证。与调胃承气汤者。以下胃中之实热也。或问既下利矣。则大便未必燥坚。何以汤中复用芒硝。余答云：谵语有热。是有燥屎。医用丸药。下之太缓。肠中坚实之物不能去。所下者。旁流溏垢耳。据仲景法。下利谵语者。有燥屎也。宜小承气汤。今改用调胃者。以医误下之故。内实不去。胃气徒伤。故于小承气汤。去厚朴枳实。而加甘草。以调和之也。因大便坚实。以故复加芒硝。） 太阳病过经十余日。心下温温欲吐。而胸中痛。大便反溏。腹微满。郁郁微烦。先此时自极吐下者。与调胃承气汤。若不尔者。不可与。但欲呕胸中痛。微溏者。此非柴胡证。以呕故知极吐下也。（此条病。亦系太阳伤寒。至十余日。病为过经。心下温温欲吐。温温者热气泛沃之状。欲吐而不能吐。则其为干呕。可知矣。胸中痛者。膈以内实也。胸痛当责邪热。结于胃中。而大便应硬。今则反溏。大便溏。则气下泄。腹不应满。今则微满。郁郁微烦者。腹满热聚而冲于膈也。以上见证。殆有故焉。必先其时极吐极下所致。极吐。则胃脘受伤。故胸中痛。极下。则直肠不禁。故大便溏。既吐且下。而心中温温然。仍欲吐。腹仍微满。郁郁然生烦。此为胃气虽伤。邪热结实。不因吐下而去也。法宜与调胃承气汤下之。若不因极吐下者。则欲吐胸痛等候。邪犹在经。承气汤不可与也。要之病邪在经。此亦非柴胡汤证。以柴胡证之呕。必口苦。此不口苦。是太阳风气上壅也。柴胡证之胸痛。必连胁。此不胁痛。是阳明郁热留经也。其微溏而下利者。乃太阳阳明合病。当是葛根汤证。其非柴胡证明矣。今以呕甚。故知胃中实热。自极吐下而作呕。其当与调胃承气。的确无疑。按上云。此非柴胡证。则是但呕胸痛微溏者。仲景法还宜用葛根加半夏汤也。补亡论郭白云云。宜大半夏加橘皮汤。或问云：极吐。则胃气受伤。固宜用调胃承气矣。极下而大便溏。何以不去芒硝。余答云：极吐。则胃中水去而津液亡。大便溏。则旁流之物已尽。肠中燥屎愈坚。焉得不用芒硝。所以调胃承气。为不可易之剂。上三条证自太阳中篇移附于此。） 太阳病三日。发汗不解蒸蒸发热者属胃也。调胃承气汤主之。（上数条言太阳病。皆过经不解而后下之。此条言太阳病。不可拘以日数。但见属胃之证。即可下也。有如太阳病方三日。曾发过汗矣。其不解者。非表邪不解。乃病热不能解也。太阳病止翕翕发热。明知其热在外。今变而为蒸蒸发热。蒸者。熏也。炊也。火气上升之貌。条辩云。其热自内。腾达于外。如蒸炊然。此系太阳之邪。转属于胃。经云：已入于府者。可下而已与调胃承气汤者。以下证。未全具。故大承气中止用硝黄。复加甘草。以调其中而下其实热也。或问太阳病暂三日。胃中何由而实。大便何由而硬。余答云：尚论篇云：其热蒸蒸。势必至其汗 。汗出过多。则胃中燥实。大便必硬。但下证未急。故用调胃承气汤。缓以攻之也。） 伤寒吐后。腹胀满者。与调胃承气汤。（此条承上文而言。伤寒虽不指何经。大都是太阳病。既吐之后。则胸中热邪得越。表证亦随之而解。以吐中有发散之义故也。今者。既吐之后。腹复胀满。是邪热不因吐解。留结于胃。而为里实之证。无疑矣。与调胃承气汤者。以吐后胃气受伤。不得不调之。以缓下其实也。或问治胀满。莫如厚朴枳实。何以不用大小承气。今者。调胃承气中去枳朴。反加甘草。经云：中满者。勿食甘。其汤不与病相左邪。余曰。不然。伤寒既经吐后。则胸中之实已去。其腹胀满者。实热在胃之下脘也。若用枳朴。与病无与。徒伤其上焦之阳气。且甘草虽能作满。亦能引泻满之药。直至胀满之所。以导去其实热。所以调胃承气汤中用甘草者。其佐硝黄。而泻满之功更神。非俗医所能拟议也。上二条证自本篇麻仁丸后移附于。此总按上五条证。皆系太阳病。今入阳明篇者。以其病自太阳经起。转属阳明。胃府实热。乃太阳阳明也。故俱入阳明篇中。） 阳明病脉迟。虽汗出。不恶寒者。其身必重。短气。腹满而喘。有潮热者。此外欲解。可攻里也。手足 然而汗出者。此大便已硬也。大承气汤主之。若汗多。微发热恶寒者。外未解也。其热不潮。未可与承气汤。若腹大满不通者。可与小承气汤。微和胃气。勿令大泄下。（阳明病脉当大。或长。今则脉迟。脉迟义。注见前。脉迟。虽汗出。惟不恶寒者。此为外欲解。盖汗出。与下汗多相照应。汗出为表已解。然汗出多。亦有表未解者。故云。虽汗出。必以不恶寒为表证罢也。身必重者。阳明主肌肉。邪在表之阳。则身轻易以转侧。入里之阴。则身重也。短气者。气实促急也。腹满而喘。此因满而致喘。皆里实可攻之证。然亦必有潮热者。为外证确乎欲解。里证确乎可攻。否则虽汗出身重。短气。腹满而喘。据脉迟而言。恐非实热之证。不可攻也。其热既潮。手足又 然而汗出。手足汗出者。胃中郁热亢甚。蒸发于四肢之间。汗去则津液燥。此大便已硬也。成注云：与大承气汤。以下胃热。若其人汗出多。肌表间微发热而恶寒者。外未解也。不可攻里。即不恶寒而热不潮者。胃未全实。大便未硬。虽可攻里。未可与大承气汤。若其人腹大满。大便不通者。止可与小承气汤。微和胃气。而使之平。勿令大泄下者。盖言病有缓急。治有轻重。医者当知通变之法也。） 【大承气汤方】 大黄（四两酒洗）厚朴（半斤炙去皮）枳实（五枚炙）芒硝（三合） 上四味。以水一斗。先煮二物。取五升。去滓。内大黄。煮取二升。去滓。内芒硝。更上火。微一两沸。分温再服。得下余勿服。 成氏明理论云。承。顺也。伤寒邪气入胃者。谓之入府。府之为言聚也。胃为水谷之海。营卫之源。水谷会聚于胃。变化而为营卫。邪气入于胃也。胃气郁滞。糟粕秘结。壅而为实。是正气不得舒顺也。 本草曰。通可去滞。泄可去闭。塞而不利。闭而不通。以汤荡涤。使塞者。利而闭者通。正气得以舒顺。是以承气名之。 王冰曰。宣下必以苦。宜补必以酸。言酸收而苦泄也。枳实味苦寒。溃坚破结。苦寒为主。是以枳实为君。厚朴味苦温。 内经曰：燥淫于内。治以苦温。泄满除燥。苦温为辅。是以厚朴为臣。芒硝味咸寒。 内经曰：热淫于内。治以咸寒。人伤于寒。则为病热。热气聚于胃。则谓之实。咸寒之物。以除消热实。故以芒硝为佐。大黄味苦寒。 内经曰：燥淫所胜。以苦下之。热气内胜。则津液消而肠胃燥。苦寒之物。以荡涤其燥热。故以大黄为使。是以大黄有将军之号也。承气汤。下药也。用之尤宜审焉。审知大满大实坚。有燥屎。乃可投之。如非大满。犹生寒热则病不除。况无满实者。而结胸痞气之属。由是而生矣。是以脉经有云。伤寒有承气之戒。古人亦特谨之。 王海藏云：厚朴去痞。枳实泄满。芒硝软坚。大黄泄实。必痞满燥实四证全者。方可用之。 内台方议云：中满者泻之于内。此方通泻之剂也。伤寒之邪。自表传里。若至阳明。则为内实之盛也。如谵言。有燥屎。大热便秘。腹满不得通。烦热。脉沉实。阳明汗多。少阴口燥。厥阴囊缩。非此大下泄之剂。不能已也。轻者。小承气汤。重者。大承气汤。小承气。少厚朴。而无芒硝。以芒硝性寒。而能润坚。厚朴能破大实。病未至盛。以此减之。大承气多厚朴而加芒硝。以其病之盛而大满大实。非此不能除也。仲景所用大承气者。二十五证。虽曰各异。然即下泄之法也。其法虽多。不出大满大实大热。其脉沉实滑者之所当用也。 或问大承气汤。乃阳邪入府。大实痞满且坚者。方可用之。今内台方议云：少阴口燥。厥阴囊缩。非此大下泄之剂。不能已。何也？余答云：仲景法。三阴热证。总系胃府邪实。阴经近里。府实则经壅热。所以热伤太阴。则嗌干腹满。伤少阴。则口燥咽干。伤厥阴。则烦满囊缩。此为入府可下。均宜用大承气汤主之也。 【小承气汤方】 大黄（四两酒洗）厚朴（二两炙去皮）枳实（三枚大者炙） 上三味。以水四升。煮取一升二合。去滓。分温二服。初服汤当更衣。不尔者尽饮之。若更衣者。勿再服。 成注云：大热结实者。与大承气汤。小热微结者。与小承气汤。以热不大甚。故于大承气汤。去芒硝。又以结不至坚。故少减厚朴枳实也。 王海藏云：大黄泄实。厚朴去痞。必痞实全者。可用。琥按厚朴。乃泄胀满之药。其去痞者。当是枳实一味也。 吴院判云：或问承气汤。仲景有大小调胃之名。何也？然伤寒邪热。传变入里。谓之入府。府者。聚也。盖邪热与糟粕。蕴而为实也。实则潮热谵语。手足 汗出者。此燥屎所为也。如人壮大热大实者。宜大承气汤下之。小热小实者。与小承气汤下之。又热结不坚满者。减去厚朴枳实。加甘草而和缓之。故曰调胃承气也。若病大而以小承气攻之，则邪气不伏。病小而以大承气攻之。则过伤正气。且不及。还可再攻。过则不能复救。可不谨哉。凡用攻法。必须妙算料量合宜。则应手而效。若不料量。孟浪攻之。必至杀人。 武陵陈氏云：方名承气。殆即亢则害。承乃制之义乎。亢极反兼胜已之化。承者以下承上也。夫天地一理。万物一气。故寒极生热。热极生寒。物穷则变。未有亢极而不变者。伤寒邪热入胃。津液耗。真阴虚。阳胜阴病。所谓阳盛阴虚。汗之则死。下之则愈。急以苦寒胜热之剂。救将绝之阴。泻亢甚之阳。承气汤所以有挽回造化之功也。然不言承亢，而言承气。何哉。夫寒热流转。不过一气之变迁而已。用药制方。彼气机之不可变者。力难矫之。亦第就气机之必变者，而一承之耳。设其气有阳无阴。一亢而不可复。则为脉涩。直视喘满者死。何则。以其气机已绝。更无可承之气也。由是言之。圣人虽尽人工之妙。止合乎天运之常耳。不云。承气而云何？ 阳明病潮热。大便微硬者。可与大承气汤。不硬者。不可与之。若不大便六七日。恐有燥屎。欲知之法。少与小承气汤。汤入腹中。转失气者。此有燥屎。乃可攻之。若不转失气者。此但初头硬。后必溏。不可攻之。攻之。必胀满不能食也。欲饮水者。与水则哕。其后发热者。必大便复硬。而少也。以小承气汤和之。不转失气者。慎不可攻也。（此条阳明病。以潮热失气。示人以可下之法也。阳明病潮热。虽属可攻。然亦必以大便之微硬不硬。以定大承气汤之与不与。微硬者。犹言略硬也。若潮热不大便。已六七日。恐其腹中有燥屎。欲知之法。须少与小承气汤探之。汤入腹中。转失气者。可攻。不转失气者。不可攻。转失气者。成注云转气下失也。转失气。则知其人大便已硬。肠胃中燥。热亢甚。故其气时转而下。俗谓之屁气是也。不转失气。则肠胃中虽有热而未至于燥。犹挟水湿此但初头硬。后必溏薄也。故虽六七日不大便。不可以大承气汤攻之。攻之。则其人肠胃受伤。必至胀满不能食也。欲饮水者。津液去。思欲得水以自救也。与水则哕者。胃虚不能消水。以故气逆而作哕也。设其人于误攻之后。复发潮热。则虽有胀满不能食等证。不可为虚。其大便。必当复硬。但溏者。既去则所留者。虽硬而甚少耳。止须复以小承气汤和之。足矣。和之者。以肠胃中小热小实。用小承气汤下之。则实热去而胃气自和。然亦必转失气者。乃可攻之。若仍不失气。并小承气不可攻之。盖慎之至也。） 夫实则谵语。虚则郑声。郑声重语也。（重平声。此一节辩郑声谵语之不同。以为下文诸节谵语之纲领。谵语者自言也。注已见前郑声者。语声转而重复。故仲景以重语作郑声注脚也。夫谵语与郑声。有虚实之辩。成注引经云：邪气盛则实。精气夺则虚。谵语由邪气盛。而神识昏。郑声由精气夺。而声不全。愚以神识昏。则妄。见妄闻其语诞妄。其声高硕。而不以次。故谓之实邪。实则胃实。所以下文用大小承气。皆谵语证也。愚以声不全。则无妄。见妄闻之状。其语倒乱。其声低微不正。故谓之虚。仲景恐人以谵语认作郑声。而以实证作虚证治。故其于郑声别无证治之条。可见伤寒无虚证明矣。究竟郑声一候。亦由邪实而正虚。不可认以为真虚也。后人有以郑声为虚证。无邪可攻。而以温补法治之者。大半皆死。可不审之。） 直视。谵语喘满者死。下利者亦死。（此先言谵语之死证也。经云：五脏六腑之气。皆上注于目。而为之精。直视者。邪干于藏精。不荣于目也。夫谵语非死证。加之直视。则危矣。更加喘满者。及下利者成注云：喘满为气上脱。下利为气下脱。是皆主死。为不治之证。） 发汗多。若重发汗者。亡其阳。谵语。脉短者死。脉自和者不死。（此系太阳病转属阳明谵语之证。本太阳经得病时。发汗多。转属阳明。重发其汗汗多亡阳。汗本血之液。阳亡则阴亦亏。津血耗竭。胃中燥实而谵语。谵语者。脉当弦实。或洪滑。为自和。自和者。言脉与病不相背也。是病虽甚。不死。若谵语脉短者。为邪热盛。正气衰。乃阳证。见阴脉也。以故主死。或以阳亡为脱阳。脱阳者。见鬼故谵语。拟欲以四逆汤急回其阳。大诀之极。殊不知仲景云。亡阳者。乃亡津液之通称。津液亡。而反用附桂等辛热之剂。吾恐脉虽和。亦必至死。条辩云。此疑太阳篇错简。） 伤寒若吐。若下后不解。不大便五六日。上至十余日。日晡所发潮热。不恶寒。独语如见鬼状。若剧者。发则不识人。循衣摸床。惕而不安微喘。直视脉弦者生。涩者死。微者但发热。谵语者。大承气汤主之。若一服利。止后服。（此条举谵语之势重者而言。伤寒若吐若下后。津液亡而邪未尽去是为不解。邪热内结。不大便五六日。上至十余日。此为可下之时。日晡所发潮热者。府实燥甚。故当其经气王时。发潮热也。不恶寒者。表证罢也。独语者。即谵语也。字释云。病患自言为谵。则是独语如见鬼状。乃阳明府实而妄见妄闻。病剧。则不识人。剧者甚也。成注云热气甚大。昏冒正气。故不识人。循衣摸床者。阳热偏胜而躁动于手也。惕而不安者。胃热冲膈。心神为之不宁也。又胃热甚而气上逆，则喘。今者喘虽微而直视。直视。则邪干藏矣。故其死生之机。须于脉候决之。后条辩云。以上见证。莫非阳亢阴绝。孤阳无依而扰乱之象。弦涩皆阴脉。脉弦者为阴未绝。犹带长养。故可生。脉涩者为阴绝。已成涸竭。以故云。死。其热邪微而未至于剧者。但发潮热谵语。宜以大承气汤。下胃中实热。通肠中燥结。一服利。止后服者。盖大承气虽能抑阳通阴。若利而再服。恐下多反亡其阴。必至危殆。可不禁之。） 阳明病其人多汗以津液外出胃中燥。大便必硬。硬则谵语。小承气汤主之。若一服谵语止。更莫复服。（此条病并下条。乃谵语宜用小承气汤之证。阳明病。指胃家实而言。其人多汗者。乃自汗出而多也。汗多。则津液外泄。胃亡津液，则燥。肠与胃相通。胃中燥。则大便必硬。硬则热。邪不得下泄。阳明府实。因作谵语。治法。止须与小承气汤。下其实热。若一服。实热得下。胃中稍空。则谵语止。更莫复服者。以亡津液。不堪过下故也。或问芒硝能润燥软坚。今者胃中燥大便硬。何以不用大承气汤。余答云：武陵陈氏云。大承气汤证。必如前条不大便五六日。或至十余日之久。渐渐搏实。而后用之。今则汗多。燥硬而谵语。其机甚速。此亡津液之故。而非渐渐搏实虽坚而不大满。故止当用小承气主之。且津液不足。非大承气所宜服药后。谵语虽止。即未大便。亦莫尽剂。恐过伤元气耳。斯言实得仲景之旨。） 阳明病谵语。发潮热。脉滑而疾者。小承气汤主之。因与承气汤一升。腹中转失气者。更服一升。若不转失气。勿更与之。明日不大便。脉反微涩者。里虚也。为难治。不可更与承气汤也。（阳明病至谵语发潮热。下证亦已审矣。本当用大承气以攻之。只因脉滑而疾。滑者。往来流利。加之急疾。虽主有宿食内热。然成注云：脉未沉实者为里热。未实。不可攻也。止须以小承气汤主之。然亦未敢多用。先与承气汤一升。视其失气与否。以为用药进退之法。设明日不大便。前脉滑疾者。今反变而为微涩。乃正气内衰之诊。故曰里虚。此为难治。热邪虽盛。不可更与承气汤也。按后条辩云。谵语潮热。脉反微涩。为里气大虚。并前此之脉滑疾。亦属虚阳泛上之假象。其言似是而非。愚以谵语潮热。脉滑疾者。乃阳证见阳脉。其人邪气盛。而正气未衰也。故云可与承气汤。脉反微涩者。是阳证见阴脉。其人邪气盛。正气衰。故云不可更与承气汤也。不转失气。并不大便。非肠中空虚而无物。乃胃家正气既衰。虽得汤药内助。其恶浊之物。仍然不能下泄。故云。难治。后之人。议用补虚回阳之法。是与仲景初时用承气汤之意相反。补亡论常器之云。可用黄 人参建中汤。亦与证不合。大抵此条病。但云难治。其非不治之证明矣。如欲用药。还宜补泻兼施之剂。） 阳明病。谵语。有潮热。反不能食者。胃中必有燥屎五六枚也。若能食者。但硬 。宜大承气汤下之。（ 与尔同自此以下二条。乃谵语宜用大承气汤之证。谵语潮热。下证已具也。不能食。为肠胃皆实。故其屎既燥且硬。若能食为肠实胃虚。故其屎但硬耳。俱宜大承气汤下之。尚论篇云：同一谵语潮热。故同一治法。至于药剂之大小。必有分矣。愚按补亡论。宜大承气汤下之句。在若能食者之前。盖能食既异。治法必不相同。仲景法。宜另以调胃承气汤主之也。） （附后例） 阳明病。下血谵语者。此为热入血室。但头汗出者。刺期门。随其实而泻之。 然汗出。则愈（此条系刺法。正文与注并穴图。详见后第十四卷刺热论中） 汗出谵语者。以其有燥屎在胃中。此为风也。须下者。过经乃可下之。下之若早。语言必乱。以表虚里实故也。下之则愈。宜大承气汤。（此条系太阳阳明证。汗出者。本太阳经有风邪也。然汗出既多。则胃中燥实。必至谵语。所以汗出之时。谵语者。主有燥屎在胃中。夫燥屎非胃中之物。要之胃实而至谵语。则肠中之屎必燥。此为风胜。故至燥也。须下之者。然亦必邪过太阳经。至八九日之时。成注云：无表证。乃可下之。若下之早。则表邪乘虚。尽入于里。将向之谵语者。至此必邪热更甚。而语言必乱。何也？以经中之邪虽罢。而表因虚。在府之热愈结。而里则实故也。皆须下之则愈宜大承气汤。盖过经可下者。固宜用是汤。下早里实者。亦宜用是汤也。尚论篇云：必再一大下。庶大肠空。而风邪得以并出。故自愈。此是下早里实。宜再下之义。补亡论以末二句。移之过经乃可下之句下。误矣。） 伤寒四五日。脉沉而喘满。沉为在里。而反发其汗。津液越出。大便为难表虚里实。久则谵语。（此条亦系太阳阳明证。本太阳伤寒。至四五日。表邪入里。已非发汗之时。兼之脉沉而喘满。此喘非麻黄汤证之喘。乃胃府实热。胸膈满而作喘。据脉沉而论。又为在里之证。医反发其汗致津液越出。越出者其出不顺。言津液由内而越于外也。津液既亡，则胃中干燥。大便必难表虚里实义。注已见前条中。惟里实。故久则谵语。病至谵语。则下证已急。虽不出方。此承上文之意。亦宜用大承气汤主之。以表虚里实既同。故同一治法也。补亡论用调胃承气汤。殊出不解。或问大便为难。何至用大承气。余答云：既久而至谵语之时。则大便不惟难。而且硬。仲景法。还宜用大承气汤。的当无疑。） （附例） 二阳并病太阳证罢。但发潮热。手足 汗出大便难而谵语者。下之则愈。宜大承气汤（此条系并病谵语之证。二阳并病者。乃太阳阳明。二经相并而病也。经病无可下之理。今者。太阳证。罢。已无恶寒头痛。在表之邪矣。 但发潮热。手足 汗出。大便难而谵语。是为阳明入府之证。故云下之则愈亦宜用大承气汤也。） 阳明病下之。心中懊憹而烦。胃中有燥屎者。可攻。腹微满。初头硬。后必溏。不可攻之。若有燥屎者。宜大承气汤（此条言阳明病下后。当再攻之证。阳明病既下之后。心中懊憹而烦。似为虚烦。成注云：当与栀子豉汤。若胃中有燥屎者。宜攻而不宜涌也。何以知之。下节云绕脐痛云云。此为辩燥屎之法。如病患腹微满而不痛。乃初硬后溏。不可攻之。若有燥屎可攻者。还宜用大承气汤也。或问阳明病既下之矣。何以胃中犹有燥屎。余答云：病患痞满燥实证俱全。本当用大承气。医人或止用小承气。为下之未尽。此即是上条证。） 病患不大便。五六日。绕脐痛。烦躁。发作有时者此有燥屎。故使不大便也。（此节承上文而辩有燥屎之法。阳明病下之后。若病患不大便。又五六日绕脐痛。绕脐痛者。邪已入下脘。及肠中也。燥实。气不得通。则痛。烦躁者。邪热内盛也。发作有时者。邪乘未申之时。阳明经气王。故当其时。则烦躁发作。此是有燥屎之征。故使不大便也。愚按仲景用大承气汤证。必辩其有燥屎。则是前言潮热谵语。手足汗出转失气。其法可谓备矣。此条复云。绕脐痛。可见证候多端。医者所当通变而延医之也。） 病患烦热。汗出则解。又如疟状。日晡所发热者。属阳明也。脉实者。宜下之。脉浮虚者。宜发汗下之。与大承气汤。发汗宜桂枝汤。（此条系太阳阳明证。病患烦热者。此太阳经风邪犹未尽也。汗出者。自汗出也。自汗出。则其热暂解。至明日又烦。故云。有如疟状。乃表证仍在也。日晡所发热者。热传阳明。邪已入府而发潮热。乃里证已具也。然亦当审其脉。如脉实者。里证已的。宜下之。故云与大承气汤。如脉虚浮者。为表证未解。虽日晡发热。不过是烦热而非潮热。其邪未全入府。犹在于经。故云宜桂枝汤以透发其汗俟。表证罢。然后斟酌下药。或问病如疟状。则脉实者。何以不用大柴胡汤。余答云：上云。如疟状者。乃烦热时。得汗则解。有如疟。非云。寒热如疟也。但脉虚浮者。宜发汗。愚以此必是太阳阳明经证。仲景法。还宜用桂枝加葛根汤方也。） 大下后。六七日。不大便。烦不解。腹满痛者。此有燥屎也。所以然者。本有宿食故也。宜大承气汤。（此条乃大下后。府实未尽。更当大下之证。不大便烦满腹痛者。下证具也。因有下证。故大下之。今者。大下之后。又六七日。不大便。烦仍不解。腹中满而作痛者。此有燥屎也。夫既经大下。何以里实如是。所以然者。以其人本有宿食。故下之而犹未尽也。成注云：与大承气汤以下除之。或问大下后。六七日不大便。此是下证否。余答云：大下之后。胃中虚。新谷未入。虽六七日不大便。亦非下证。惟烦不解。腹满痛。此是有燥屎之征。故宜复与大承气汤。下除之也。） 病患小便不利。大便乍难乍易。时有微热。喘冒不能卧者。有燥屎也。宜大承气汤。（此条病。未经下而有燥屎。乃医人不易识之证。成注云：小便利。则大便硬此有燥屎。乃理之常。今者。病患小便不利。大便乍难乍易。何以知其有燥屎邪。盖大实大满之证。则前后便皆不通。大便为燥屎壅塞。其未坚结者。或有时而并出。故乍易。其极坚结者。终着于大肠之中。故乍难。燥屎结积于下。浊气攻冲于上。以故时有微热。微热者热伏于内。不得发泄。此比潮热。则更深矣。后条辩云。浊气乘于心肺。故既冒且喘。不得卧者。胃家为燥热所扰。即经云：胃不和。则卧不安也。凡此者。皆是有燥屎之征。故云。宜大承气汤。陈亮斯云。此为识燥屎之变法。医人不可以不知也。） （此条系太阳阳明证。太阳病既经汗吐下。其邪为已减矣。所未解者内入于胃。胃府实热。必不大甚。故曰微烦。微烦者。大便未必能硬。其硬者。只因小便数故也。此非大满大实之证。故云与小承气汤。和之则愈。愚按此条病。乃汗吐下不解。非误汗吐下之比。故成注止云。损津液。而非亡津液也。大便因硬。乃大便略觉硬。非大便坚结而难出。成注以脾约作解。大误之极。） 得病二三日。脉弱无太阳柴胡证。烦躁心下硬。至四五日。虽能食。以小承气汤。少少与。微和之。令小安。至六日。与承气汤一升。若不大便六七日。小便少者。虽不能食。但初头硬。后必溏。未定成硬。攻之必溏。须小便利。屎定硬。乃可攻之。宜大承气汤。（此条乃申言大小承气。不可多用。及骤用之。意得病二三日。不言伤寒与中风者。乃风寒之邪皆有。不须分辩之病也。脉弱者。谓无浮紧等在表之脉也。无太阳柴胡证。谓无恶寒发热。或往来寒热。在表及半表半里之证也。烦躁。心下硬者。全是阳明府热邪实。至四五日。则足阳明胃府实热者。下而传于手阳明。当大肠之府实热也。经云：肠实则胃虚。故能食。能食者。其人不痞不满。为下证未急。非阳明胃强。发狂能食比也。故云虽能食。止须以小承气汤。少少与。微和之。因其人烦躁。必不大便。欲令其小安也。至六日。仍烦躁不安。而不大便者。前用小承气汤。可加至一升。使得大便而止。此言小承气汤。不可多用之意。若不大便句。承上文烦躁心下硬而言。至六七日不大便。为可下之时。但小便少。乃小水不利。此系胃中之水谷不厘清。故不能食。非谵语潮热。有燥屎之不能食也。故云。虽不能食。但初头硬。后必溏。未定成硬而攻之。并硬者。必化而为溏矣。须待小便利。屎定成硬。乃可用大承气汤攻之。此言大承气。亦不可骤用之意。条辩云。太阳不言药。以有桂枝麻黄之不同也。柴胡不言证。以专少阳也。此等文。皆是互相发明之义。后条辩云。能食者。结在肠间而胃火自盛。故烦躁。不能食者。胃弱不能布水。水渍胸中。以故脉弱。愚以心下硬此是二三日之见证。至四五日。六七日之时。其硬当更下矣。或问脉弱。则胃气亦弱。何以用大承气。余答云：大承气汤中有芒硝。直走大肠。攻其硬屎。斯邪去而胃不伤。如未定成硬。而遽攻之。斯邪不能去。徒伤胃气耳。医人不可不知。） 伤寒六七日。目中不了了。睛不和。无表里证。大便难身微热者。此为实也。急下之宜大承气汤。（无表里证。里字当是传写错误。宜从删。此条系邪热侵藏。急当下之之证。伤寒至六七日。为邪气入里之时。目中不了了。不了了者。病患之目。视物不明了也。睛不和者。乃医者视病患之睛光。或昏暗。或散乱。是为不和。为阳明热邪亢盛。土来乘水。肾水将绝。瞳子不能照物故也。当其时已无表证。但大便难者。里实也。身微热者。里热也。里实热盛。故于身外候之。亦微热。非在表发热也。此为里实。当下。兼之目睛不和。此为里实热盛。当急下。宜大承气汤。以泻土之郁。救水之涸。不可迟也。按此条系阳明府病。条辩以阳明经脉络目作解。大谬之极。） 阳明病发热。汗多者。急下之。宜大承气汤。（此条病。亦当急下。以救胃涸之证。邪热入府。里热盛而蒸发于外。故云发热汗多。成注云：热迫津液将竭。急与大承气汤。以下其府热。存其津液也。） 发汗不解。腹满痛者。急下之。宜大承气汤（此条病。乃正阳阳明。宜急下之证。发汗不解者。此发阳明经中之汗。表证罢而邪不解也。不解。则邪热传入于府。府中大实。腹满而痛。成注云：传之迅者也。惟传之迅。故宜大承气汤急下之。以通其在里之实热。） 腹满不减。减不足言。当下之。宜大承气汤（此承上条而申言之。腹中满痛。急用大承气汤下之后。腹满不减。言胀满之形。不因下之而减。成注云：邪气仍实也。减不足言者。言下之后。纵减一二分尚论篇云：不足以杀其势也。故云。当复下之。宜大承气汤。） 阳明少阳合病必下利其脉不负者。顺也。负者失也。互相克贼。名为负也。脉滑而数者。有宿食也。当下之。宜大承气汤。（此条系合病。然亦必俟少阳之邪。总归阳明。故为当下之证。条辩云。阳明属土其主水谷。少阳属木。其主风。 风主飧泄。以故二阳合病。必至下利也。阳明脉大。少阳脉弦。其脉不负者。谓阳明大脉。与少阳弦脉相敌。乃为顺候也。若少阳脉胜而弦。阳明脉负而不大。乃阳明之正气。失而其候不顺也。木为土之贼。土受木克。其名为负。此下利不治之证也。若其脉滑而数者。滑主食数主热。乃有宿食也。此为少阳之邪。尽归阳明之府。而成府实证。成注云：与大承气汤以下除之。以上十三条证。即从本篇之后移附于此） 下利谵语者。有燥屎也。宜小承气汤。（此条自厥阴篇移附于此。下利者。肠胃之疾也。若谵语则胃家实。与厥阴无与。主肠中有燥屎。不得下也。治宜小承气汤者。此半利半结。止须缓以攻之也。或问既下利矣。则热气得以下泄。何由而致谵语有燥屎也。余答云：此系阳明府实。大热之证。胃中糟粕。为热邪所壅。留着于内。其未成硬者。或时得下其已成硬者。终不得出。则此燥屎者。为下利之根也。燥屎不得出。则邪热上乘于心。以故谵语。要之此证。