卷之二 吐血论治

（咳血 嗽血 咯血 唾血 呕血附） 吐血，阳亢阴虚症也。症有三因，外因系火风暑燥之邪，内因系肝肾心脾之损，不内外因系坠跌努力烟酒之伤。外因者，火灼风温之呛血，暑瘵燥咳之伤血。邪在肺卫心营，理肺卫，宜甘凉肃降。如沙参、麦冬、贝母、花粉、玉竹、石斛。治心营，宜轻清滋养。如生地、元参、丹参、连翘、竹叶、茯神。以此二法为宗，随症加减。火灼则加入苦寒；如山栀、黄芩、知母、地骨皮。风温则参以甘凉；如蔗汁、芦根、羚羊角、桑叶。暑瘵入营，则兼清润；如杏仁、银花、鲜生地、犀角。燥咳在气，则佐纯甘；如天冬、梨、枣、阿胶。 别有内热外寒吐血者，宜麻黄参芍汤主之。此治客感吐血大略也。内因者，怒动肝火，宜苦辛降气，如苏子、郁金、降香、丹皮、山栀、栝蒌、橘白。郁损肝阳，宜六郁汤。郁损肝阴，宜甘酸熄风，如阿胶、鸡蛋黄、金橘、白芍、生地。思伤心脾，宜甘温益营。如保元汤、归脾汤。房劳伤肾，其阴虚失纳者，宜壮水镇阳。 青铅六味饮加五味、牛膝、童便。阳虚不摄者，宜导火归窟。肉桂七味丸加童便。夺精亡血者，急固真元，大填精血。如人参、海参、熟地、河车胶、杞子、五味、紫石英。此治内损吐血大略也。不内外因者，坠跌血瘀上泛，先须导下，复元活血汤，代抵当汤。或用韭白汁散之。再用通补。元戎四物汤，或当归、郁金、牛膝、白芍、三七。若努力伤血，调补，忌用凝涩，宜和营通络理虚。当归建中汤、旋复花汤，或六味饮加牛膝、杜仲。若烟酒伤肺，烟辛泄肺，酒热戕胃，皆能助火动血。呛血，改定紫菀茸汤去术加芍。饮多伤胃失血，六君子汤加香、砂、葛花。此治不内外因大略也。以上参用《指南》邵序。凡血来如潮涌，喘息未定，饮还元水立定。吐血乍止，用燕窝、冰糖各四饯，煎服七日。可不复发。血出汪洋，不即凝者，烦劳动胃火也。 犀角地黄汤加桃仁、藕汁、童便。血出散漫不聚者，烦劳伤肺气也。补中益气汤去柴胡，加麦、味、茯苓、山药。胁痛吐血者，肝气逆也。化肝煎。神劳吐血者，心气损也。天冬汤。龙焰升，则吐衄骤加，宜潜火。 海参、淡菜、龟甲心、茯神、熟地、五味子熬膏，秋石汤下。元海空，则行动喘促，速固根蒂。人参、核桃、坎 、杞子、牛膝、五味、沙苑子、茯苓、人乳粉。胃纳少，则中宫乏镇，须扶胃阳，切勿清嗽。人参建中汤、归 异功散。胃络虚，则厥阳易犯，急调胃阴，可免升逆。生脉散加白扁豆、沙参、玉竹、石斛、茯神，或《金匮》麦门冬汤去半夏加杏仁。仁斋所谓血症经久，多以胃药收功也。若夫肺痿吐血，人参固本膏。劳怯吐血，四阴煎。血虚发热，当归补血汤。血虚发痉，十全大补汤。脾肺气虚，养营汤。络脉不和，当归须、鸡血藤膏、牛膝、降香、郁金、韭白汁。血色鲜紫，吐后神疲懒言，以补气药摄之；独参汤。血色晦淡，息微脉缓，为血寒不得归经，以辛甘温摄之。大剂理中汤。尺脉虚弦，大剂生料六味丸，加肉桂。其劳动火，口津干，能食，脉洪数，元霜紫雪膏。数吐血两口，不渴不发热，数月又发，胸中刺痛，小乌沉汤送黑神散。吐后胸满痛，脉洪大有力，用当归、丹皮、酒大黄、元明粉、桃仁、延胡，从大便导之。不可骤用止涩，不可专行腻补，不可轻用苦寒，不可妄用攻伐，审症切脉以调之，勿拘成法可耳。 缪仲淳曰：吐血有三诀：宜行血不宜止血。血不循经络者，气逆上壅也。行血令循经络，不止自止，止之则血凝，血凝必发热，胸胁痛，病日痼矣。宜补肝不宜伐肝。经云：五脏者，藏精气而不泻者也，肝主藏血，吐血者肝失其职也。养肝则肝平，而血有所归；伐肝则肝虚不能藏血，愈不止矣。宜降气不宜降火。气有余便是火，气降则火降，火降则气不升，血随气行，无溢出上窍之患。且降火必寒凉之剂，反伤胃气；胃气伤，则脾不能统血，血愈不能归经矣。 〔咳血〕因咳见血，系火乘肺金，干咳络伤，而血渗出也。治同嗽血。 〔嗽血〕因嗽时气急喘促，痰杂血丝血点，亦火伤血膜，而血随痰出也。诸家以咳嗽血出于肺，景岳谓咳嗽咯唾诸血，皆源于肾，以肾脉贯膈，入肺循喉，肺肾相联，因肾水亏，则火烁金，肺燥络损，液涸成痰，病之标在肺，其本固由肾也。治主壮水清金，宜六味丸加麦冬、五味。兼润肺止嗽，宜阿胶、贝母、百合、紫菀。血止后，胃虚食少，气息不续，劫劳散去半夏，加紫菀茸及琼玉膏等。其先嗽痰，后见红者，为积痰生热，宜降痰火；以栝蒌、贝母、山栀、橘红。水煎，下天门冬丸。先见红，后嗽痰者，为阴虚火动，宜滋化源。六味阿胶饮。阴虚久嗽，痰中血星如珠，生料六味丸加茜根、乌 骨，和童便。久嗽痰带血丝如缕，六味丸加蛤粉、阿胶、童便，临卧服。嗽血潮热，八珍汤加贝母、五味。嗽血成劳，肌削神疲，五心烦热，咽干颊赤，盗汗减食，人参饮子，或四君子汤加黄 、鳖甲、麦冬、五味。天士先生曰：凡咳血之脉，右坚者治在气分，系震动胃络所致，宜薄味调养胃阴；如生扁豆、茯苓、北沙参、薏苡仁、石斛等。左坚者乃肝肾阴伤所致，宜地黄、阿胶、杞子、五味等。脉弦胁痛者，宜苏子、桃仁、降香、郁金等。成盆盈碗者，葛可久花蕊石散，仲景大黄黄连泻心汤。一症而缕析条分，从此再加分别，则临症有据矣。石顽老人曰：咳血之脉，微弱平缓易治；弦数急实，气促声嘶咽痛者，不治。 〔咯血〕不嗽而喉中咯出小血块或血点是也。症最重，由房劳伤肾，火载血升，咯血成块，不比咳嗽痰中带出也。亦有兼痰咯出者，系肾虚痰泛，初起用白芍、丹皮、茯苓、枣仁、山药、山栀、麦冬、童便，以清手足少阳厥阴诸经游火。若膈热颊红，咽喉不清，清咽太平丸。后必滋补肾阴，以安其血。六味饮加牛膝、麦冬、五味。景岳以为心不主血，宜养心汤。嘉言以为阴气上奔，宜四君汤，黄 、山药亦可加入。脾中阳气旺，而龙雷之火潜伏也。 〔唾血〕鲜血随唾而出，或涎中有血缠如丝、散如点者，多源于肾。右尺虚者，都气丸加桂心。右尺大者，清唾汤。其有兼心胃者，由脾虚不能摄也。兼心则加味归脾汤，兼胃则七珍散。食少痰清者，异功散加枇杷叶、扁豆灰。劳嗽唾血者，黄 散。肺痿吐血者，人参平肺散。 〔呕血〕血从脘胁呕出，系木火乘胃所致。良由暴怒火逆，胸满胁痛，伤肝动血。柴胡疏肝散。或负重努力，伤胃动血。是斋白术散。或饮酒火热上升呕血。葛黄散。或房劳竭力，伤肾呕血。症必面红足冷，烦躁口渴，生脉散合加减八味丸。或虚劳火升，呕血不止。花蕊石散。 血症脉候 失血脉数大为阳盛，涩细为血少，细数为阴火郁于血中，芤为失血，弦紧胁痛为瘀结。寸大尺微，为肺中伏火。尺盛而寸虚，为肾虚阴火。尺滑而疾，为血虚有热。右脉虚大，为脾胃火。左脉数盛，为肝胆火。失血脉微弱细小和缓者易治；洪数实大弦急，或虽小按之如循刃，及衄血身热，脉至而搏，呕血胸满引背，脉小而疾，皆不治。咳出白血，似肉似肺，浅红色者死；喘咳失血，气逆，脉见弦紧细数，有热，不得卧者死。 吐唾血，脉细弱者生，实大者死。 附方 〔心脾〕【归脾汤】 见本卷劳瘵。 〔益肺〕【生脉散】 参 麦 五味 〔虚寒〕【理中汤】 参 术 姜 草 〔补肾〕【六味丸】 七味丸 八味丸 俱见一卷中风。六味丸加五味，名都气丸。 〔热寒〕【麻黄人参芍药汤】 麻 桂 参 归 芍 麦 五 味 草 〔补气〕【保元汤】 见一卷火。 〔壮水〕【青铅六味饮】 六味汤加青铅。 〔导下〕【复元活血汤】 柴胡 当归 花粉 甲片 红花 桃仁 大黄 甘草 〔攻瘀〕【代抵当汤】 大黄 归尾 生地 甲片 元明粉 桂 〔通补〕【元戎四物汤】 地 芍 归 芎 加桃仁、红花。 〔和营〕【当归建中汤】 见一卷伤风，加人参，名人参建中汤。 〔通络〕【旋复花汤】 见本卷痰饮。 〔烟酒〕【紫草茸汤】 紫草茸 白术 泽泻 丹皮 麦冬 犀角 甘草 藕汁 薇衔 〔胃火〕【犀角地黄汤】 见一卷温。 〔肺伤〕【补中益气汤】 见一卷中风。 〔肝逆〕【化肝煎】 青 陈 芍 贝（各二钱） 丹 栀 泽（各钱半） 〔心气〕【天冬汤】 参 归 芍 地 草 二冬 远志 阿胶 没药 藕节 姜 〔胃阳〕【归 异功散】 参 苓 术 草 陈 归 〔胃阴〕【金匮麦门冬汤】 见一卷燥。 〔肺痿〕【人参固本丸】 见一卷中风。 〔劳怯〕【四阴煎】 见本卷痰饮。 〔血虚〕【当归补血汤】 （一两） 归（二两） 〔血虚〕【十全大补汤】 见一卷中风。 〔气虚〕【养营汤】 见本卷劳瘵。 〔津涸〕【元霜紫雪膏】 悉尼（六十枚） 藕汁（十杯） 生地汁（十杯） 麦冬汁（五杯） 莱菔汁（五杯） 茅根汁（十杯） 合煎。去渣，入炼蜜（一斤） 饴糖（八两） 姜汁（半杯） 再熬服。 〔胸痛〕【小乌沉汤】 童便制香附（三钱） 乌药（钱半） 炙草（一钱） 沉香（五分磨汁） 加入盐一字。 〔去瘀〕【黑神散】 熟地 归尾 赤芍 蒲黄 桂心 炮姜 甘草 黑豆（炒去皮） 童便、酒各半，煎。 〔虚劳〕【劫劳散】 见本卷咳嗽。 〔干咳〕【琼玉膏】 见一卷燥。 〔降痰〕【天门冬丸】 （一两） 阿胶 茯苓 杏仁 贝母（各五钱） 蜜丸。 〔阴虚〕【六味阿胶饮】 六味丸加阿胶。 〔潮热〕【八珍汤】 见一卷中风。 〔劳嗽〕【人参饮子】 人参（二钱） 五味（二十粒） 麦 归 芍（各钱半） 甘草（一钱） 〔止血〕【花蕊石散】 花蕊石（ 研细，三钱） 以童便煎温调下，男用酒一半，女用醋一半，和。 〔逐瘀〕【大黄黄连泻心汤】 大黄 黄连 〔咽火〕【清咽太平丸】 薄荷（十两） 川芎 防风 犀角 柿霜甘草（各二两） 桔梗（三两） 蜜丸。 〔补心〕【养心汤】 见本卷劳瘵。 〔唾血〕【清唾汤】 二母 桔梗 元参 黄柏 熟地 天冬 远志 麦冬（各一钱） 炮姜（五分） 〔胃虚〕【七珍散】 参 苓 术 草 山药 粟米 〔劳唾〕【黄 散】 炙 糯米（炒） 阿胶 等分为末，米汤下三钱。 〔肺痿〕【人参平肺散】 见一卷火。 〔怒呕〕【柴胡疏肝散】 见本卷劳瘵。 〔胃伤〕【是斋白术散】 参 术 苓（各一钱） 山药 百合（各八分） 姜（三片） 枣（二枚） 〔酒伤〕【葛黄散】 黄连（四两） 葛花（三两） 用大黄末水熬成膏为丸，或为末服，温汤下。 吐血脉案 族弟 阴虚发热吐红，脉洪虚疾，左关尺为甚。思积损几及三年，龙雷不伏，直至真阴内烁，肺络受伤，阴益亏，阳益炽矣。不从咸降，谅难猝止。用秋石、阿胶、熟地、五味、山药、百合、贝母、丹皮、白芍、淡菜熬膏。藕汤下，红止而损渐愈。 毛 劳怯失血，尺寸脉俱洪数，乃肺肾亏损。用三才汤加丹皮、白芍、麦冬、鲜藕。数服血止，惟晡热咳嗽，用六味丸去萸、泻，加五味、白芍、龟板（炙）、阿胶。蜜丸服，二料全痊。 丁 痰中血点，溲后遗浊，五更不梦自泄，此肾阴虚，相火强也。六味去山萸，加鱼鳔（炒）、莲须、菟丝饼，稍佐黄柏（盐水炒），蜜丸。淡盐汤下，渐愈。 韦氏 晡热呕咳痰血，此上损候也。用阿胶（蛤粉炒）、百合、茯神、鲜藕（各三钱）、潞参、山药、白芍、丹皮（各二钱）、贝母（一钱）、五味（四分）、红枣（五枚）。二剂红止，热渐退，去丹皮、阿胶、鲜藕，加栝蒌仁。二服痰嗽亦除。 眭 初夏吐红，深秋未止。或主燥火刑金，或主龙雷亢逆。诊脉右寸短涩，左关沉弦，应主郁虑不舒，由气分伤及血络。自述每午后喉间气窒不利，则嗽作血腥。夫阳主开，阴主合，午后属阳中之阴，主敛，而气隧阻闭，非郁虑内因不至此。用桔梗、贝母、木香、栝蒌、茯神、当归、白芍、降香末。服二剂，脘舒血止，去木香、降香，加郁金、熟地。二服脉平。又服归脾汤去 、术，加熟地、贝母、白芍、莲子愈。 钱 失血三次，皆由食顷。今吐红又适当饭时，自系食入气阻胃管呛血，故咽津时脘间若噎也。诊脉各部俱弦，宜调其逆气兼弥其渗络。用栝蒌、贝母、当归、玉竹、阿胶、红枣。服愈后频服牛乳，永不发。 黎 立冬后阳伏地中，龙潜海底，今值冬至，阳始生，而龙已不藏，致五夜阳升，灰痰带血，右尺不平，此知柏八味丸症也。又夙有肝气，左胁刺痛，则龙雷交焰矣。初服壮水潜阳，痰血已减，继服加减归脾汤，左胁痛止，灰痰亦少，血丝淡而若无，脉症将愈兆也。昨诊惟肝脉稍弦，左尺强于右，是水尚能制火。从此平心静摄，戒怒节欲，明春木火不至偏旺，则痊平可冀。熟地（水煮）、丹皮（酒炒）、泽泻（盐水炒）、茯苓（乳蒸）、山药（炒）、远志（甘草汁炒）、白芍（炒）、女贞子、藕粉、淡菜、牡蛎（ 研）。炼蜜丸服。 蒋氏 小产后痰嗽带血，晡寒宵热，食减肌削，脉小弱。此病损已久，胞系不固，胎堕后营卫益伤。宜仿立斋先生治法，以甘温补阳则寒热可减。近人专事杏、贝，希冀嗽止，恐寒凉损脾，反致不救。用潞参、山药、茯神、炙草、阿胶、白芍、五味、杞子、莲、枣。数服颇安。再加黄 、鹿角霜，数服诸症渐止，饮食渐加。 又丸方调理得痊。 荆氏 高年食后触怒，气升血涌，洞泻稀水，身热背寒，心烦头眩。经云：怒则气逆，甚则呕血及飧泄，故令气上。症由肝阳郁勃，震伤血络，疏泄太甚，木必侮土，胃中水谷不化，更兼暑湿司令，地气泛潮，故下迫暴注，气上故中脘失宽，主以降逆，佐以除满，则血归经而胃自和。用浓朴（制）、山栀（炒）、郁金（磨）、苏梗、茯苓、薏苡、砂仁、降香、枳壳。一啜微汗，前症若失。 戴氏 情志内损，火迫络伤嗽血，晡寒宵热，脉右虚，左数，营损卫怯。先以腻润弥络，育阴和阳。待夏至阴生，阳不加灼，复元可望。阿胶（水化）、生地（炒）、麦冬（各一钱）、茯神（三钱）、杞子、山药、甜杏仁（俱炒，二钱）、丹皮、石斛（各钱半）、五味（焙，五分）。六服诸症向安，惟胸微痛，加白芍（二钱）、蒌皮（八分），痛止。 王 淋症愈后，遂发漏疡，必固涩药用早。疡医用线药，脓管未拔，忽咳血块，左脉虚，右尺搏指。此龙火不潜，上为咯红，下为漏脓，劳则淋遗溺痛，非壮水制阳，漏卮何已，势将由下损上，为劳嗽，为吐衄，肛漏安可平也。暂服煎剂，仿虎潜丸加减，熟地（水煮）、龟胶、淡菜、白芍、当归、五味、杞子、知母、黄柏（俱酒炒）。六服脉症平。后用炼蜜为丸，加茯苓、山药、丹皮、牛膝。盐汤下，漏疡亦愈。 史氏 胸痛呕血，色兼红紫，头眩脘闷，脉芤微，此忧思损营，宜敛补心神，兼舒脾结。凡离络之血色变紫，非必积瘀使然。潞参、茯神、白芍、五味、枣仁、炙草、当归（醋炒）、合欢花、郁金、木香（俱磨汁冲）。 三服已安，调理寻起。